Der Arztbrief: der schriftliche Bericht in der Fachsprachprüfung

Was verlangt wird

Im zweiten Prüfungsteil tragen Sie die im Patientengespräch gewonnenen Informationen in einem Bericht zusammen und beschreiben das weitere Vorgehen. Die Ärztekammer Westfalen-Lippe hält ausdrücklich fest: Dies muss — wo angegeben — in ganzen Sätzen erfolgen. Sie erhalten eine Vorlage für die handschriftliche Fassung; ein PC zur Eingabe steht ebenfalls zur Verfügung. Ein medizinisches Wörterbuch liegt aus und darf benutzt werden, ebenso Ihre Notizen aus dem ersten Teil. Die Dokumentation findet in einem separaten Raum statt.

Wichtig für die Vorbereitung: Sie schreiben aus dem Gedächtnis und aus Ihren Notizen, nicht aus einer Akte. Was Sie im ersten Block nicht erfragt haben, können Sie hier nicht mehr retten — und was Sie erfragt, aber nicht notiert haben, meistens auch nicht.

Quelle: Ärztekammer Westfalen-Lippe, „Die Prüfung im Detail“, 2. Teil.

Die Gliederung, die überall funktioniert

Die Vorlagen der Kammern unterscheiden sich im Detail, die Sache dahinter nicht. Fünf Abschnitte tragen jeden Fall:

• Anamnese — wer, seit wann, was, mit welchen Begleitsymptomen, welche Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien, Familien- und Sozialanamnese.
• Befund — was Sie erhoben haben oder was Ihnen vorliegt: Vitalparameter, Allgemeinzustand, körperliche Untersuchung.
• Verdachtsdiagnose — eine, als Verdacht formuliert, nicht als Tatsache.
• Differentialdiagnosen — drei bis fünf, nach Wahrscheinlichkeit geordnet, jede plausibel aus dem Fall ableitbar.
• Prozedere — was jetzt geschieht: Diagnostik, Überwachung, Konsile, Aufklärung.

Der häufigste strukturelle Fehler ist ein fehlendes oder pauschales Prozedere. „Weitere Diagnostik“ ist kein Prozedere. „Sofortiges 12-Kanal-EKG, Troponin mit Verlaufskontrolle nach ein bis drei Stunden, Monitorüberwachung, Kardiologie-Konsil“ ist eines.

Berichtssprache: hier ist Fachsprache richtig

Der Bericht ist an Kolleginnen und Kollegen gerichtet, nicht an den Patienten. Was im ersten Block ein Fehler war, ist hier die Erwartung: Fachtermini, präzise, ohne Umschreibung. Umgekehrt gilt: Die wörtliche Sprache des Patienten gehört nicht in den Bericht. Aus „so ein Drücken auf der Brust wie ein Stein“ wird „retrosternaler Druckschmerz“.

Bewährte Konventionen, an denen man einen sauberen Bericht erkennt:

• Dritte Person, kein „ich“: „Der Patient berichtet über …“, „Es zeigt sich …“
• Präsens für den aktuellen Zustand, Perfekt oder Präteritum für die Vorgeschichte.
• Abkürzungen bei der ersten Nennung ausschreiben: „akutes Koronarsyndrom (ACS)“.
• Einheiten immer mitschreiben: mmHg, /min, mg, °C.
• Verdacht als Verdacht markieren: „V. a. akutes Koronarsyndrom“ statt „akutes Koronarsyndrom“.
• Negativbefunde nennen, wenn sie relevant sind: „keine Dyspnoe, keine Synkope“.

Zwanzig Minuten, aufgeteilt

Die Zeit reicht, wenn Sie nicht zweimal anfangen. Ein Raster:

• 0:00–3:00 — Notizen sortieren, die fünf Überschriften anlegen, Stichworte zuordnen.
• 3:00–15:00 — schreiben, in der Reihenfolge Anamnese, Befund, Verdachtsdiagnose, Differentialdiagnosen, Prozedere.
• 15:00–18:00 — laut mitlesen: fehlt ein Abschnitt, fehlt eine Einheit, steht irgendwo Patientensprache?
• 18:00–20:00 — Prozedere schärfen und Rechtschreibung der Fachbegriffe prüfen.

Wer mit dem Prozedere anfängt, weil es am schwersten fällt, schreibt es meist besser — und muss die Anamnese dann unter Zeitdruck kürzen. Beides ist vertretbar, aber entscheiden Sie vorher, nicht in der Prüfung.

Formulierungen, die man auswendig können sollte

Sätze, die in jedem zweiten Fall passen und beim Schreiben Zeit sparen:

• „Der 58-jährige Patient stellt sich mit seit heute Morgen bestehenden, anhaltenden retrosternalen Druckschmerzen vor.“
• „Die Beschwerden strahlen in den linken Arm aus und werden von Übelkeit und Kaltschweißigkeit begleitet.“
• „An Vorerkrankungen sind eine arterielle Hypertonie und eine Hyperlipidämie bekannt.“
• „Die Medikation besteht aus Ramipril 5 mg einmal täglich; Allergien sind nicht bekannt.“
• „In der Familienanamnese findet sich ein Myokardinfarkt des Vaters im Alter von 62 Jahren.“
• „Klinisch präsentiert sich der Patient in reduziertem Allgemeinzustand, kaltschweißig, kreislaufstabil.“
• „Differentialdiagnostisch kommen eine Lungenembolie, eine Aortendissektion und eine Refluxösophagitis in Betracht.“
• „Zur weiteren Abklärung erfolgen ein 12-Kanal-EKG sowie die Bestimmung des hochsensitiven Troponins mit Verlaufskontrolle.“

Woran Berichte in der Prüfung scheitern

Nicht an der Medizin. An sieben immer gleichen Stellen:

• Das Prozedere fehlt oder bleibt unspezifisch.
• Die Verdachtsdiagnose steht als Tatsache da.
• Patientenzitate stehen unübersetzt im Bericht.
• Einheiten fehlen — „RR 145/90“ ohne mmHg, „Puls 98“ ohne /min.
• Abkürzungen, die nie ausgeschrieben wurden.
• Rechtschreibung der Fachbegriffe: „Dyspnö“, „Hypertoni“, „Differentialdiagnose“ mit einem l — und fehlende Umlaute, wenn auf einer fremden Tastatur geschrieben wird.
• Kein Absatz, keine Überschriften: ein Block Text, in dem der Prüfer die fünf Abschnitte suchen muss.

Die Korrekturliste für die letzten drei Minuten

Gehen Sie den Text genau einmal durch und prüfen Sie in dieser Reihenfolge: Sind alle fünf Abschnitte da? Steht in jedem Abschnitt mindestens ein vollständiger Satz? Ist jede Zahl mit Einheit versehen? Ist die Verdachtsdiagnose als Verdacht markiert? Stehen mindestens drei Differentialdiagnosen da? Nennt das Prozedere konkrete Maßnahmen mit Zeitbezug?

Diese sechs Fragen lassen sich in unter drei Minuten beantworten und fangen den größten Teil dessen ab, was in der Bewertung als sprachlicher oder inhaltlicher Mangel auftaucht.